赣州市城镇职工基本医疗保险实施办法

                                        第一章 总  则

    第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和《江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（赣府发［1999]27号），为积极稳妥地实行我市城镇职工医疗保险制度改革，结合我市实际，制定本办法。

    第二条 医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即建立适应社会主义市场经济体制，根据我市财政、企业和个人承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保障制度。

    第三条 建立我市城镇职工基本医疗保险制度，坚持基本医疗保险的水平与我市生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。

    第四条 全市城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工，城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不纳入基本医疗保险，待条件成熟后逐个纳入。

    第五条 基本医疗保险实行全市统筹，统一按本办法实施。目前暂分别以市本级、县（市）为统筹单位，章贡区不为统筹单位，纳入市本级统筹。市本级、各县（市）根据本办法制定实施细则及相关管理办法。条件成熟后逐步过渡到全市统筹。
 
                        第二章 基本医疗保险基金的筹集

    第六条 基本医疗保险金按以下办法向用人单位和职工个人征缴。

    （一）用人单位按本单位职工月工资总额的6％，职工个人按本人月工资收入的2％缴纳，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。今后，随着经济的发展和医疗保险基金运行情况，经省政府批准后可适当调整单位和个人缴费率。

    （二）职工月平均工资高于所在市、县（市）上年度职工月平均工资300 ％的，单位和个人均以所在市、县（市）职工月平均工资300％为基数缴纳基本医疗保险费；职工月平均工资低于所在市、县（市）上年度职工月平均工资60％的，单位和个人均以所在市、县（市）职工月平均工资60％为基数缴纳基本医疗保险费。

    （三）已进入用人单位再就业服务中心并领取基本生活费的国有企业下岗职工按照所在市、县（市）上年度社会月平均工资的60％为缴费基数，单位和个人缴费均由中心负责缴纳。下岗职工享受在职职工同等的基本医疗待遇。

    （四）私营企业业主及其从业人员均以所属市、县（市）上年度职工月平均工资作为缴费基数，按规定缴纳基本医疗保险费。

    终止劳动合同后未实现再就业的职工应连续参加基本医疗保险，并以上年度所属市、县（市）职工月平均工资作为缴费基数，其基本医疗保险费全部由个人缴纳。

    请长假、借调、挂编、停薪留职人员的基本医疗保险费由保留其人事关系的单位代收代缴。

    职工调动时，调入、调出单位应于当月到医疗保险经办机构核定人员变动后的缴费基数和缴费数额。

    （五）基本医疗保险费的征缴，可采取委托银行扣缴（免签协议）或现金交缴的方式，不受金额起点的限制。

    第七条 为保证基本医疗保险基金的正常运转，用人单位和职工参加保险，应提前一个月缴纳基本医疗保险费。

    第八条 用人单位缴费由下列渠道列支。

    行政机关由同级财政安排，财政供给的事业单位由同级财政视财政补助及事业收入情况安排，其它事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支，企业在职工福利费中列支。

    第九条 用人单位分立、合并、终止时，必须先清偿欠缴的基本医疗保险费，并在批准之日起10日内，向医疗保险经办机构办理变更登记或者注销登记手续；变更后，由承租、承包、兼并或接受经营方承担原单位及其职工的全部基本医疗保险责任。破产企业在清算财产时，应以第一顺序清偿欠缴基本医疗保险费并缴足在职职工1年的基本医疗保险费。

    第十条 用人单位和职工必须按月足额缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴纳的基本医疗保险费由其单位在工资收入中代为扣缴。逾期不缴纳者，暂停其单位职工及退休人员由统筹基金支付的医疗保险待遇，并按照《社会保险费征缴暂行条例》有关规定处罚。待补交后再予恢复。暂停期间发生的应由统筹基金支付的医疗费用不予支付。

第三章 个人医疗保险帐户的建立和使用

    第十一条 医疗保险经办机构应为参加基本医疗保险的职工建立终身不变的个人医疗保险帐户。

    个人医疗保险帐户由个人缴纳金额和按以下规定比例记入部分金额构成。

    35周岁以下（含35岁）在职职工按其本人月工资收入的0.8％；35周岁至45周岁以下（含45岁）在职职工按其本人月工资收入的1％；45周岁以上在职职工按其本人月工资收入的1.2％。退休人员按上年度月基本养老金的3.4％记入。

    第十二条 个人医疗保险帐户的本金和利息归职工个人所有，可以结转使用和继承。

    第十三条 个人医疗保险帐户主要用于支付职工本人的门诊医疗费、起付线以下的住院医疗费和统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费。
 
                      第四章 医疗统筹基金的建立和使用

    第十四条 用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，扣除记入个人医疗保险帐户后的剩余部分，列入医疗统筹基金，由医疗保险经办机构根据以收定支，收支平衡的原则集中调剂使用。

    统筹基金支付医疗费的范围应符合国家和省的有关文件精神。

    第十五条 医疗统筹基金支付职工医疗费的起付标准在本年度内第一次住院为上年度所在市、县（市）职工年平均工资10％；第二次住院为8％；第三次以上住院均为6％。最高支付限额为上年度所属市、县（市）职工年平均工资的4倍。起付标准以下的医疗费由个人医疗帐户或个人自付，最高支付限额以上的医疗费通过城镇职工互助医疗保险办法解决（具体办法另行制定）。

    起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费主要由统筹基金支付，个人应负担一定的比例：起付标准以上到8000元，在职职工个人负担20％，退休人员个人负担18％；8001—13000元，在职职工个人负担 18％，退休人员个人负担 16％；13001—17000元，在职职工个人负担16％，退休人员个人负担14％；17001元至最高支付限额，在职职工个人负担14％，退休人员个人负担12％。以后随着职工平均工资的增长和医疗统筹基金的运行情况，四个支付段的款额相应调整。

    经批准转往统筹地区以外的住院诊治或因公出差住院诊治的医疗费用，个人负担比例在本条第二款的基础上上浮20个百分点。

    第十六条 一次住院是指病人办理一次入院、出院手续的全过程。紧急抢救与住院不间断的，视为一次住院。经批准转院且转院过程在5日内的，两次住院可视为一次住院。一次住院或紧急抢救过程跨年度的，按诊治终结时间确定结算年度。

    第十七条 职工住院、紧急抢救期问的特殊检查，特殊治疗，个人先自负20％，其余80％按第十五条规定执行。职工住院、紧急抢救期问所用药品属《药品目录》“乙类目录”的个人先自负10％，其余90％按第十五条规定执行，今后国家和省有新的规定按新的规定执行。

    第十八条 参加医疗保险的人员因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀自残、交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，统筹基金不予支付。

    第十九条 异地安置的退休人员，实行医疗费定额管理。个人帐户的资金拨给本人，应由统筹基金支付的住院医疗费用，以原退休市、县（市）上年度退休人员人均住院医疗费为

标准，实行定额管理年度核报，本人当年度定额医疗费结余额的50％奖励给个人，超支部分不予报销。

                      第五章 基本医疗保险基金管理与监督

    第二十条 基本医疗保险基金分别由市、县（市）医疗保险经办机构统一筹集、管理和使用。

    第二十一条 基本医疗保险基金纳入同级单独的社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

    医疗保险基金及利息不计征税、费。

    第二十二条 基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，按3年期零存整取储蓄存款利率计息。

    第二十三条 医疗保险经办机构要建立健全预、决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

    第二十四条 劳动和财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理，审计部门定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况予以审计。基金医疗保险监督委员会对基本医疗保险基金管理进行监督检查。

    第二十五条 参加医疗保险的职工有权对基本医疗保险政策执行情况和基金管理情况实施监督。职工对有关单位和人员的投诉和举报受法律保护。

第二十六条 用人单位应把职工基本医疗保险费的缴纳情况定期向职工公布。职工有权向用人单位和基本医疗保险经办机构查询本人的工资总额和个人帐户的收支情况。医疗保险经办机构经同级劳动行政部门授权，对用人单泣的有关帐目、报表、工资、退休费发放额和职工花名册，参保人员及缴费基数进行稽核。

                            第六章 医疗服务管理

    第二十六条 基本医疗保险实行计算机网络管理。使用统一制发的IC卡、医疗保险证、病历本。

    第二十八条 医疗保险经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店，并根据国家和省有关文件精神同定点医疗机构和定点药店签订协议，明确双方的责任、权利和义务。

    第二十九条 用人单位及其职工经医疗保险经办机构批准可选择2一3所定点医疗机构凭IC卡、医疗保险证、病历本就医、购药，也可持处方在定点药店购药。

    第三十条 定点医疗机构和定点药店应按基本医疗保险计算机网络建设的要求设置计算机终端，所配备操作人员应经医疗保险经办机构培训合格后持证上岗。

    第三十一条 职工转院需经定点医疗机构批准，并逐级上转，也可转本市专科医院，但应采取有效措施严格控制转诊转院。

    第三十二条 建立医疗监察制度。医疗保险经办机构要对定点医疗机构和定点药店实行经常性的监督检查。              

                          第七章 医疗费用的结算

    第三十三条 职工在定点医疗机构或定点药店使用个人医疗保险帐户而发生的医疗费和当月医治属于《病种目录》所列疾病重症的出院病人属统筹基金支付的医疗费，由医疗保险经办机构负责审核有关资料并与定点医疗机构和定点药店一个月结算一次。

    第三十四条 由医疗保险经办机构参照上年度职工平均住院天数、平均住院床日费用和住院人次等以及参保单位职工及退休人数制定定额标准，报医改领导小组批准，对定点医疗机构实行医疗费总额控制，定额管理。

                          第八章 管理机构及职责

    第三十五条 市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组负责研究制定我市医疗保险制度改革总体规划和有关政策、规定。

    市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室设在市劳动局，负责全市医疗保险制度的实施、监督、检查各有关单位执行医疗保险政策、规定，解决实施过程中的有关问题。

    成立由劳动保障行政部门牵头，体改、财政、审计、物价、卫生、医药、人行、工会等部门参加的医疗保险监督委员会。对医疗保险经办机构关于基本医疗保险基金的收支、营运、管理及服务工作实施监督检查，并定期向社会公布。  

各县（市）相应成立协调管理机构，并明确职责。

                               第九章 附 则

    第三十六条 职工因工伤、生育发生的医疗费，按工伤、生育保险的有关规定执行。未参加工伤、生育保险的按原资金渠道解决。

    第三十七条 本办法实施同时，参保单位和职工不再执行原公费医疗和劳保医疗。本办法实施前在职职工、退休人员的医疗费用（合医疗未终结者）仍按原渠道解决。

    第三十八条 离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决，但应加强管理，防止浪费（具体管理办法另行制定）。

    第三十九条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受的医疗补助政策，按省人民政府有关规定办理。

    现有医疗消费水平较高的特定行业（单位），在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

    第四十条 职工家属、普通中、高等院校在校学生暂不纳入基本医疗保险，其医疗费用按原办法妥善解决。

    第四十一条 对低收入和家庭生活困难的职工，由于医疗费用开支过多而影响家庭基本生活时，由职工所在单位从福利费中提供补助。

    第四十二条 因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成的大范围危、重病人的救治所发生的医疗费用，由当地政府综合协调解决。

    第四十三条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

    第四十四条 本办法自颁布之日起实施。本办法规定与以往其他规定不一致的，以本办法规定为准。

市本级单位参保指南

●参保范围　　　　　
     全市城（乡）镇所有用人单位，包括各类企业（公有制企业、非公有制企业、混合所有制企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工
●参保险种　　　　
＊基本医疗保险
●缴费标准
    按申报缴费基数的8%按月（或季、年）由单位和个人共同缴纳保险费，其中单位按申报缴费基数的6%缴纳保险费，个人按申报缴费基数的2%缴纳保险费（其中退休人员个人不缴费）
●享受待遇
    每月为参保人员建立个人帐户，可用于支付日常定点医院门诊和定点药店购药费用，住院时年度最高累计可报销2.8万元。
＊住院医疗保险
●缴费标准
    在职人员由单位按赣州市上年度在岗职工社会平均工资的5%按年度缴纳保险费，退休人员由单位按赣州市上年度在岗职工社会平均工资的4%按年度缴纳保险费，个人不缴费。 
●享受待遇
    不设立个人帐户，住院享受基本医疗保险参保人员同等医疗待遇，年度最高累计可报销2.8万元。
＊团体补充医疗保险
●缴费标准
    按每人每月5元标准缴费，其中单位按每人每月2元标准缴费，个人按每人每月3元标准缴费（含退休人员）。参加住院医疗保险单位和个人按年度缴费。
●享受待遇
    在基本（或住院）医疗保险最高报销2.8万元基础上，年度最高可报销13万元。
＊企业补充医疗保险
●缴费标准
    按申报缴费基数的4%按月（或季、年）由单位负责筹集。
●享受待遇
    其中2.5%由市医保处按照用人单位参保人数平均划入到参保人员个人帐户，另1.5%用于建立企业医疗共济金，由用人单位集中管理，可用于参保人员自负医疗费用超过一定数额的部分及其它医疗费用。
●参保方案　　　　
＊基本医疗保险＋团体补充医疗保险
    适合正常经营单位
＊基本医疗保险＋团体补充医疗保险＋企业补充医疗保险
    适合经济效益较好单位
＊住院医疗保险＋团体补充医疗保险
    适合经济效益较差困难企业
●办理新参保流程　　　　
＊需携带材料
    单位法人营业执照副本（原件及复印件）、单位员工花名册、工资发放表
＊领取并填报登记表
●单位登记表（一式两份）
    由单位经办人员负责逐项填写后加盖单位公章
●个人登记表（一式两份）
    由本人填写并加贴2张1寸近期彩照，30人以上的单位同时报送电子登记表，每月20日前在市医保处业务经办大厅报审次月新参保资料
＊核对并反馈参保信息
    经审核无误的参保信息录入到医保系统，并打印返回参保信息表给单位核对，由单位核对后加盖单位公章后反馈到市医保处业务经办大厅。
＊领取医保证、IC卡
    根据核定的参保信息，单位负责按时足额缴纳保险费（参加基本医疗保险单位需预缴3个月保险费），凭缴费证明领取医保证、IC卡。
●办理人员变更流程　　　
＊办理时间：
    参加基本医疗保险单位在每月10日至20日办理，参加住院医疗保险单位在每年12月10日至20日办理。
＊需携带材料：
    新办参保人员需带工资审批表及填写医疗保险个人登记表（一式两份），在职转退休人员需提供退休审批表，病故人员提供死亡证明。
＊填报人员变更表
    医疗保险结算花名册、缴纳医疗保险费申报审核表

＊住院个人自负比例表
 35岁以下 36-45周岁 46岁以上 退休未满10年 退休满10年
起付线－8000元 18% 17% 15% 14% 12%
8001-13000元 16% 15% 13% 12% 10%
13001－17000元 14% 13% 11% 10% 8%
17001－封顶线 12% 11% 9% 8% 6%
＊大病补助个人自负比例表
封项线上医疗费用 报销比例 个人自负比例
0-4万元 85% 15%
4-8万元 90% 10%
8万元以上 95% 5%
＊年度住院起付线标准
医院等级 第1次 第2次 第3次及以上
三级 700 560 420
二级 500 400 300
一级 300 240 180
＊定点医院范围
●三级定点医院（3家）
    市人民医院、市立医院、赣南医学院附属医院
●一、二级定点医院（15家）
    市中医院、市妇女儿童医院、市三六二医院、市第二人民医院、赣江社区卫生服务中心、解放社区卫生服务中心、南外地段医院、蟠龙卫生院、潭东卫生院、东门医院、市红十字医院、赣州厚德门诊部、七一九社区医院、市康复医院、水南卫生院
●专科定点医院（6家）

 市第三人民医院（精神病专科）、市肺科医院（肺结核专科）、市传染病医院（传染性肝病专科）、市坡肤病医院、赣州启明星医院
●单位简介　　　　
     赣州市城镇职工医疗保险事业管理处是赣州市劳动和社会保障局下属事业单位，主要负责全市医疗保险的各项具体工作。其主要职责是贯彻执行省、市医疗保险的政策法规，组织实施医疗保险改革方案，负责市本级（含章贡区、黄金开发区）城镇职工医疗保险的承办和管理，指导、监督、检查各县（市、区）城镇职工医疗保险工作。